¿Que la causa?

ÚLCERA GASTROINTESTINAL

ULCERA GASTRICA FORREST IIB

• Es la causa más frecuente de HDA constituyendo el 50% de los casos.
• Ha disminuido su incidencia por los bloqueadores de bombas de protones.
• Suelen cicatrizar de forma espontánea con recidiva a los 2 años de 80-90%
• Es más frecuente el sangrado procedente de la úlcera duodenal que de la úlcera gástrica.
• Clínica: Dolor epigástrico, que se alivia con alimentos y antiácidos. Despierta al paciente.

La hemorragia en la Ulcera péptica se produce por erosión en los márgenes del nicho o en la pared de una arteria o vena subyacente a la úlcera. La hemorragia tiende a ser más importante, cuando se compromete un vaso igual o mayor de 2 mm de diámetro y/o cuando la úlcera es subcardial o de cara posterior de duodeno.

• Es el resultado de un desequilibrio entre factores agresivos (ácido gástrico, pepsina, antiinflamatorios no esteroideos, ASA, tóxicos, estrés emocional y H. pylori) y los denominados factores de defensa, que garantizan la protección de la barrera mucosa los cuales son:

• Factores preepiteliales: la secreción de moco y bicarbonato.
• Factores epiteliales: barrera epitelial formada por las células epiteliales superficiales.
• Factores posepiteliales: el flujo sanguíneo de la mucosa, las prostaglandinas, el factor de crecimiento epidérmico (FCE) esencial en el proceso de cicatrización de la ulcera, componentes neurológicos y musculares

HVDA SECUNDARIO A HIPERTENSION PORTAL “VARICES ESOFAGICAS”

Imágenes endoscópicas de várices esofágicas

La HVDA secundaria a lesiones sangrantes que a su vez son complicaciones de la presencia de HTP, suelen presentar mayor severidad y peor pronóstico. Las lesiones sangrantes de la HTP corresponden a:

• Varices esofágicas: se presentan por un aumento del sistema venoso portal en donde se abren las comunicaciones porto sistémicas, dando origen a colaterales como las varices esofágicas, hemorroides y circulación colateral del abdomen.

• se presentan en un 50% de los cirróticos de los cuales un 30% en los dos primeros años presentaran un episodio de sangrado después del diagnóstico.
•  El riesgo de resangrado aumenta en un 70% a los dos años después del primer episodio, sangrando en total un 80-90% de las várices.

• Las varices gástricas pueden ser extensión de varices de esófago o pueden aparecer varices gástricas aisladas como complicación de una trombosis de la vena esplénica secundaria a pancreatitis o traumatismos. 
• La HPT en la mayoría de los pacientes con cirrosis resulta del incremento intrahepatico de la resistencia que, puede ser presinusoidal, sinusoidal o postinusoidal, como también en el aumento del flujo hiperdinamico a través del sistema esplénico. 
• La hipertensión portal esta dada por la presión de la vena porta la cual es directamente proporcional al flujo y resistencia a través del hígado que se describe en la ley Ohm:

 P es presión de la longitud de la vena,  Q es el flujo ,  R es la resistencia al flujo

Para que se desarrollen varices, el aumento en el gradiente de presión portal (GPP) debe superar el valor umbral de 10 mmHg (por ello a este valor se le ha denominado hipertensión portal clínicamente significativa). Una vez formadas, se estima que las varices pequeñas (definidas como aquellas menores de 5 mm de diámetro) aumentan de tamaño a grandes (mayores de 5 mm) a un ritmo de un 12% anual . La rotura de las varices se producirá cuando la tensión que supera la pared llega a  un punto crítico.

Todo lo anterior explicado por la ley de Laplace, la tensión de la pared de las varices se puede expresar:

SINDROME DE MALLORY WEISS 

Son laceraciones o desgarros no penetrantes de la mucosa a nivel de la unión gastroesofágica producido después de eventos que provocan un aumento súbito de la presión abdominal tras nauseas o vómitos intensos y en menor frecuencia tos o convulsiones. 

• La hemorragia se produce cuando la herida del esófago se extiende hasta plexos arteriales o venosos. 
• Se presentan principalmente en pacientes alcohólicos. 
• Constituye entre un 5 y un 15% de los casos de HDA con un sangrado que es auto limitado en un 90% de los cuales la mayoría cierran en las primeras 48 horas y con resangrado infrecuente.
• La endoscopía muestra una ulceración elíptica o lineal a nivel de la unión esófago gástrica, en relación a una hernia hiatal o por debajo de la unión esófago gástrica.
• Los pacientes con sangrado activo o con un vaso amputado evidente son candidatos a una inyección local de adrenalina (1: 10.000) y de esclerosante que son una minoría.
• Además se utilizan bloqueadores H2, inhibidores de la bomba de protones o sucralfato como tratamiento.