Caso Clínico

MC: Vomito sangre

Varón de 67 años.

Antecedentes personales:

No alergias medicamentosas conocidas. Diabetes Mellitus en tratamiento insulínico. Alcoholismo activo hasta hace unos 7 años. Enfermedad de Buerger. Amputación de ambas EEII (1986 y 2001). Enfermedad hepática crónica con posible hipertensión portal en 2005.

Tratamiento habitual:  Insulina NPH  Iscover 75 mg 1 -0-0

Hospital 1. DX Hemorragia de vías digestivas altas

Tratamiento:

1. Colocación de SNG
2. Bolo inicial de 80 mgr (2 viales) en 100 cc de SSN.  en 30 min.  Seguir con Perfusión a 8mgr/ h (generalmente  durante 72 horas) se  preparan 80 mgr (2 viales) en 250 cc de SSN pasar en 10 horas
3. Metoclopramida IV
4. Transfusión 1 concentrado de hematíes
5. Remisión

Llega a un segundo hospital:

Varón de 67 años que acude a urgencias por presentar vómitos de sangre roja de 72 horas de evolución. Refiere Astenia desde hace 4-5 meses.  No uso antinflamatorios. No hepatopatía. En los últimos días refiere haber tomado metamizol. Niega alcoholismo.

Antecedentes:

Patológicos: Enfermedad de Buerger. Tromboangeitis obliterante.

Toxico alérgico: Tabaco

Farmacológicos: ASA, AINES

Examen físico

Tª: 37,5ºC   TA: 150/65  Fc: 120  Sat O2: 97%

Cabeza y cuello: Palidez cutánea y conjuntival.

Tórax AC: soplo sistolico

Abdomen: globoso, blando y depresible, no doloroso. Ruidos hidroaéreos +

Realiza un vómito de sangre en “poso de café”.

Ambas EEII amputadas.

Laboratorios

1)       27/01/08  Hb 8.6 g / dL, 3400 leucocitos, 71.000 plaque tas  TP 49%  glucosa 373 mg / dL, urea 80 mg / dL, resto normal.

                    Líquido ascitico: Prot <1g / dL, 90 Leuc

2) 30/01/08 - HB 9.7 g / dL, 107.000 plaquetas. TP 60%  glucosa 187 mg / dL , urea 57 mg / dL ,albúmina 3 2.  g / dL, bilirrubina 1.2 mg / dL, Fe 33 m c g / dL, ferritina 80 ng / mL;  resto de perfil básico hepático y renal normal. Alfafetoproteína: 1.18 ng / mL gammaglobulin a 21% Serologías: VHB, VHC negativas.

3) Endoscopia oral urgente, 27-01-08: Varices  esesofágicas grado III y prolongación subcardial  con sangrado activo. Ligadura endoscópica.

4) Ecografía abdominal, 31-01-08: Hígado cirrótico, disminuid o de tamaño, de aspecto nodular, con aumento de ecogenicidad.        Esplenomegalia moderada a severa. Ascitis moderada.

Dx: hemorragia de vías digestivas altas por varices esofágicas

Tratamiento en urgencias:

1. Insulina rápida según glucometria
2. Ondansetrón 8 mg /12h IV
3. 1 concentrado de hematíes
4. 1 concentrado de plasma
5. Furosemida IV
6. Somatostatina perfusión 6 mg en 250 mL SG 5% a 21 mL/ h.
7. Duphalac 1 sobre /8h (lactulosa)
8. Omeprazol 40 mg /24h IV
9. SNG 1500 mL/24h
10. Dieta absoluta salvo medicación oral

Evolución:

Se trata de un paciente que presentaba datos de hepatopatía crónica y que ingresa por debut de una descompensación de su enfermedad hepática en forma de hemorragia digestiva por varices esofágicas. A su ingreso se inicia tratamiento con somatostatina y se realiza primera sesión de ligadura endoscópica. Una vez suspendido  el tratamiento con somatostatina se inicia profilaxis secundaria de la hemorragia por varices esofágicas con Nadolol . Se inicia una dosis de 20 mg /24horas y en el momento del alta se aumenta a 40 mg /24horas.

Tratamiento y recomendaciones cuando se de egreso

Dieta diabética y baja en sal

Control de glucemias antes del desayuno, almuerzo y cena

Control de frecuencia cardíaca y tensión arterial en reposo por las mañanas.

Control de peso cada 24 h

Omeprazol 20 mg /24h

Nadolol 40 mg /24h

Espinorolactona 100 mg /24h

Continuar con su tratamiento habitual previo al ingreso